Groisman, Reconstrução Estética com Implantes

Formação do Biofilme sobre as Superfícies

A formação do biofilme na cavidade oral é um processo de vários estágios. A formação inicial da película salivar, que é um filme proteico acelular sobre a superfície do dente, é seguida pela adsorção de células bacterianas para a película salivar ou película adquirida. Esse processo requer adesinas específicas, geralmente lectinas, presentes na superfície da célula bacteriana, e é seguido pelo acúmulo cultivo-dependente pela adesão célula a célula (coagregação ou coadesão) para formar grupos de células em várias camadas na matriz polímera. Inicialmente, a adesão é reversível e mediada por forças eletrostáticas e hidrofóbicas. O segundo passo é uma adesão irreversível causada por uma alteração tempo-dependente para um estado de ligação por afinidade maior, que envolve adesinas múltiplas sobre a superfície bacteriana e a matriz polímera. A divisão das células bacterianas aderidas produz microcolônias. O crescimento confluente resulta na formação do biofilme, que aumenta sua complexidade com o tempo (Subramani et al., 2009).

Formação do Biofilme sobre a Superfície dos Implantes e Microbiota

A sequência de colonização microbiana sobre os implantes dentais e a formação do biofilme é similar à que ocorre em dentes. As espécies que colonizam os implantes dentais incluem as mesmas que são encontradas na gengiva saudável e em sítios com gengivite. Estudos com amostras de fluido crevicular gengival e com sondas de DNA mostraram similaridades na microflora bacteriana em superfícies de implantes de titânio e em dentes. A exposição de diferentes materiais de implantes ao ambiente oral mostrou que streptococcus foram os micro-organismos colonizadores iniciais, mostrando-se predominantes após quatro horas. Esses estudos indicam que as propriedades de superfície dos implantes influenciaram a adesão bacteriana inicial, mas não a flora bacteriana e a maturação do biofilme.

Portanto, os colonizadores iniciais, espécies de streptococcus actinomyces, preparam um ambiente favorável para colonizadores tardios que requisitem condições de crescimento mais exigentes. Os patógenos periodontais putativos que se ligam aos streptococcus são micro-organismos para infecções periodontais e perimplantite. Esses patógenos produzem endotoxinas como colagenase, hialunoridase, que induzem uma resposta inflamatória e a perda de suporte ao redor de dentes e implantes. Por essa razão, estudos indicam que é muito importante desenvolver superfícies de implantes que reduzam o número de micro-organismos inicialmente aderidos, determinando a colonização tardia e a formação do biofilme.

A busca da associação entre diferentes fatores etiológicos e o principal aspecto clínico e histopatológico observado em perimplantites que é a perda óssea, ou seja, a perda de suporte perimplantar é uma abordagem necessária. Muitas vezes, no desenvolvimento de estratégias de tratamento da doença periodontal, observa-se um desvio do foco que deveria ser justamente a perda de inserção periodontal. Muitos dos índices empregados clinicamente não apresentam correlação com a perda de inserção periodontal. Em implantes, algumas vezes a perda óssea induzida por estresse ou sobrecarga oclusal na interface osso-implante ocorre sem que as bactérias sejam os agentes etiológicos primários (Misch, 1995). Com a perda óssea e o consequente aprofundamento do sulco ocorrerá uma diminuição da tensão de oxigênio e, com isso, um aumento das bactérias anaeróbicas perpetuando, dessa forma, o processo inflamatório. Portanto, bactérias envolvidas na perimplantite podem ser secundárias à sobrecarga oclusal ou podem atuar como fatores etiológicos primários da perimplantite.

Quando há sobrecarga oclusal, o ajuste das forças se faz necessário, pois a ausência do ligamento periodontal limita a dissipação destas sobre o tecido ósseo gerando uma área de destruição que poderá influenciar a longevidade do implante. Parece meio redundante e meio tragicômico correr atrás do clássico “o que vem primeiro, a infecção ou a perda óssea?”. Com um cuidado de não importar índices não significativos para uma organização clínica, o padrão de diagnóstico de perimplantites passa por índices clínicos.

Diagnóstico

Apesar das diferenças significativas que existem entre o sistema de suporte do dente e do implante, os índices periodontais têm sido normalmente utilizados para avaliar também os aspectos biológicos dos implantes dentais. A seleção racional na utilização desses critérios com algumas adaptações nas suas interpretações podem fornecer dados de diagnóstico para um entendimento da progressão da lesão perimplantar (Karoussis et al., 2004).

Índice de Placa

Para avaliação do acúmulo de placa bacteriana sobre os implantes, o índice de placa de Sillness e Löe (1963), foi modificado por Mombelli (1987), passando a ser denominado de Índice de Placa Modificado (mIP).

• Escore 0: ausência de placa bacteriana

• Escore 1: placa ao sondar

• Escore 2: placa visível

• Escore 3: placa abundante

A presença de placa e sangramento à sondagem em mais de 30% dos sítios foi associado com o aumento do risco do desenvolvimento de mucosites e perimplantites em uma população brasileira. A média do índice de placa de boca inteira observada, maior ou igual a 2 (placa visível), foi fortemente associado à perimplantite (Ferreira et al., 2006).

Sangramento à Sondagem

O sangramento é o principal parâmetro na determinação da doença perimplantar, consequência direta ou não do acúmulo de placa bacteriana ao redor dos implantes dentais. Esse índice traduz a eficácia dos métodos utilizados no controle de placa por parte do paciente. Muitas vezes, a reabilitação protética com implantes cria áreas de difícil acesso para os métodos de higiene oral.

A ausência de sangramento a sondagem tem um valor preditivo negativo alto (97%), servindo dessa forma como um indicador de condições perimplantares estáveis (Lang et al., 2004; Mombelli, 1999).

Luterbacher et al. (2000) observaram que a presença de sangramento ao redor dos implantes em mais da metade das visitas da terapia de suporte tem um valor preditivo de progressão da doença de 100%. Esse valor é mais relevante do que o sangramento associado aos dentes, no qual o valor preditivo do sangramento varia em torno de 40%.

O índice modificado de sangramento relaciona as características do sangramento após a sondagem da seguinte forma (Renvert et al., 2009):

1. Ausência de sangramento
2. Ponto de sangramento
3. Linha de sangramento
4. Sangramento intenso

Cuidados devem ser tomados na identificação entre o sangramento traumático daquele que ocorre como uma expressão do processo inflamatório.

Supuração

A supuração é caracterizada histologicamente pelo aumento significativo do número de leucócitos polimorfonucleares nos tecidos perimplantares. Clinicamente, é o resultado da presença de um processo infeccioso e uma lesão inflamatória. A presença de supuração está associada à perda óssea progressiva (Roos-Jansaker et al., 2006b) e é analisada  dicotomicamente como presente ou ausente.

Profundidade de Bolsa a Sondagem

A sondagem é um método sujeito a variáveis, como por exemplo: diâmetro da sonda, força de sondagem, saúde dos  tecidos perimplantares, forma macroscópica e estrutura da superfície do implante e desenho da prótese. As próteses fixas com perfis de emergência mais largos em geral dificultam o posicionamento da sonda ao redor da circunferência do corpo da maioria dos implantes.

Apesar das controvérsias existentes com relação ao possível dano causado pela sondagem aos tecidos perimplantares, até o momento, não há evidências científicas que sustentem essa hipótese. Etter et al. (2002), num estudo experimental, avaliaram a cicatrização pós-sondagem perimplantar usando uma força de 0,25 Ncm e observaram a completa reestruturação do selamento mucoso após cinco dias.

A profundidade de bolsa à sondagem ao redor de implantes tem um valor de diagnóstico menor do que quando comparada a dentes, a não ser quando acompanhado por outros sinais como radiolucência radiográfica, sangramento e presença de exsudato purulento.

A profundidade de bolsa à sondagem é um parâmetro relevante, pois não mede somente a profundidade do sulco, mas também fornece informações quanto à consistência do tecido, presença de sangramento e exsudato purulento. Esse método deve ser repetido a cada 3 ou 4 meses durante o primeiro ano pós-instalação da prótese, mesmo que o nível osseo esteja estável.

Na Conferência de Implantodontia Oral para Consenso de Sucesso de Implantes, ocorrida em Pisa 2007, a profundidade de bolsa à sondagem não foi incluída como índice de sucesso ou de condições saudáveis perimplantares, mas foi incluída como índice necessário na determinação de implantes com sobrevivência comprometida.

Perda Radiográfica da Crista Óssea

O método mais utilizado para detecção e acompanhamento da perda óssea após a cicatrização dos tecidos é a avaliação radiográfica. Entretanto, apesar de ser um meio de diagnóstico amplamente utilizado, não deve ser o único parâmetro na análise do desempenho dos implantes, devido às limitações inerentes à técnica, como por exemplo, a dificuldade de padronização e a sua natureza bidimensional. O exame radiográfico avalia o nível mesial e distal da crista óssea;  entretanto, a perda óssea vestibular e lingual não conseguem ser avaliadas.

Análise computadorizada e dispositivos para posicionamento de películas radiográficas podem ser utilizados como métodos auxiliares na mensuração óssea.

A perda óssea inicial ao redor de um implante nos primeiros anos de função pode ser uma resultante de sobretensão na interface osso-implante e, portanto, as forças oclusais devem ser avaliadas e reduzidas quando necessários. Uma outra justificativa para a perda óssea observada no primeiro ano pós-instalação de implantes vem a ser a formação do espaço biológico perimplantar ou ao fato de existir colonização bacteriana no topo do implante. Segundo Waehaug (1984), a distância normal entre placa e osso é de aproximadamente 2 mm que corresponde ao efeito lateral e apical da placa. Para o diagnóstico de perimplantite, a detecção da perda óssea marginal registrada radiograficamente é necessária. Nesse contexto, é importante distinguir entre a perda óssea remodeladora, que ocorre logo após a instalação do implante e a perda do suporte ósseo detectada em implantes em função após a completa osseointegração (Zitzmann e Berglundh, 2008).

Geralmente, a frequência do controle radiográfico recomendado é anual; entretanto, ela poderá ser modificada se parâmetros clínicos como aumento de profundidade à sondagem, sangramento e supuração indicarem presença de infecção perimplantar (Figura 21-3).

Dor

Dor ou sensibilidade associadas ao corpo do implante são mais difíceis de determinar do que quando associadas a dentes naturais. De uma maneira geral, a técnica de instalação de implantes não envolve dor, principalmente com o arsenal de medicamentos hoje empregado.

Dor não deve estar associada ao implante após o período inicial pós-cirúrgico. Portanto, quando presente, está mais frequentemente associada a uma adaptação imprópria do componente protético ou a pressão da prótese sobre os tecidos moles, e, normalmente, dor no corpo do implante não acontece a menos que o implante esteja móvel e  circundado por tecido inflamado ou esteja rígido, em fase de lise óssea ou pressionando uma terminação óssea.

Dor no corpo do implante durante função é um critério subjetivo que o coloca normalmente na categoria de perda,  mesmo que não haja mobilidade, enquanto a sensibilidade pode colocá-lo na categoria de sobrevivência, e pode indicar a necessidade de algum tratamento clínico.

Mobilidade

A mobilidade não é um parâmetro relevante para o diagnóstico precoce da perimplantite. A presença de algum remanescente ósseo em contato direto com o implante permite a sua estabilidade. Dessa forma, a presença de mobilidade indica a completa falta de osseointegração, devendo o implante ser removido.

Resumindo, as informações relevantes para o diagnóstico da saúde perimplantar incluem mobilidade, sangramento à sondagem, profundidade de bolsa à sondagem, supuração e mudanças radiográficas no nível ósseo (Karoussis et al., 2004).

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